Chirurgie robotique de la vessie artificielle : vivre sans poche après un cancer

Apprendre qu’il faut retirer sa vessie bouleverse la vie. Au-delà de la peur du cancer, une question s’impose : comment l’urine s’évacuera-t-elle ensuite ?

Pendant des décennies, la solution consistait en la stomie, une poche collée à l’abdomen qui recueille l’urine en continu. Pour certains patients, une autre voie existe aujourd’hui : la vessie artificielle, ou néovessie, fabriquée avec un segment d’intestin grêle et reliée à l’urètre. Le robot chirurgical permet de réaliser la reconstruction par de petites incisions.

Les chirurgiens parlent de dérivation urinaire continente : l’urine reste stockée à l’intérieur du corps et s’évacue par les voies naturelles. L’option ne convient pas à tout le monde. Elle exige un cancer opérable, des reins qui fonctionnent, un intestin apte et une motivation pour réapprendre à uriner. Elle s’accompagne aussi de contraintes, de risques et d’un suivi à vie. Les chiffres de continence et de complications varient beaucoup d’un patient à l’autre.

La néovessie iléale : un réservoir sphérique façonné dans l’intestin grêle

Après le retrait de la vessie, le chirurgien prélève un segment d’iléon, la dernière portion de l’intestin grêle. Il l’ouvre dans sa longueur, puis le replie sur lui-même pour former un réservoir sphérique. Une sphère stocke davantage d’urine à basse pression qu’un tube, ce qui ménage les reins et limite les fuites.

L’opération se déroule sous anesthésie générale. Le chirurgien retire d’abord la vessie, les tissus voisins nécessaires et les ganglions du pelvis. Il construit ensuite le réservoir, y branche les deux uretères, les conduits qui amènent l’urine depuis les reins, puis le raccorde à l’urètre. Une sonde urinaire temporaire draine la nouvelle vessie pendant la cicatrisation, environ trois semaines selon plusieurs centres.

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Le chirurgien, assis à une console, pilote des bras articulés du robot introduits par de petites incisions et travaille devant une image tridimensionnelle agrandie. Quand la reconstruction se fait aussi à l’intérieur de l’abdomen, on parle de technique intracorporelle ; sinon, l’intestin sort par une incision pour être façonné à l’air libre. Le gain de précision profite surtout aux espaces étroits du pelvis, mais l’expérience de l’équipe est aussi importante que le perfectionnement de la machine.

Les critères de sélection : un cancer opérable, des reins fonctionnels et un urètre indemne

La néovessie s’adresse d’abord aux patients dont le cancer infiltre le muscle de la vessie et pour qui une cystectomie totale est programmée. L’équipe médicale examine l’étendue de la tumeur, la fonction des reins et du foie, l’état de l’intestin, celui de l’urètre et la forme physique générale. Un scanner du thorax, de l’abdomen et du pelvis, des analyses de sang et une consultation d’anesthésie complètent le bilan.

Plusieurs situations ferment la porte à la reconstruction :

• une espérance de vie limitée ou une maladie déjà métastatique ;
• une tumeur qui atteint l’urètre ;
• une insuffisance rénale ou hépatique ;
• une maladie inflammatoire sévère de l’intestin ;
• des troubles neurologiques ou psychiatriques invalidants ;
• l’impossibilité de suivre l’apprentissage et la surveillance.

D’autres situations pèsent dans la balance sans interdire d’emblée l’intervention : une radiothérapie pelvienne à forte dose, un rétrécissement complexe de l’urètre ou un sphincter défaillant.  Du reste, la reconstruction n’est pas recommandée au-delà de 80 ans. Les urologues évaluent aussi la fragilité : un patient affaibli encaisse moins bien une chirurgie longue, et une préparation (nutrition, activité physique, soutien psychologique) améliore parfois les suites.

La motivation compte autant que les examens en ce sens que le patient doit accepter, si besoin, de se sonder lui-même pour vider sa néovessie. Il doit aussi s’engager d’avance à un suivi régulier. Chez la femme, l’option reste ouverte pour des tumeurs limitées, sans atteinte du col vésical ni de l’urètre.

Récupération plus rapide, contrôle du cancer équivalent

Deux essais randomisés ont opposé le robot à la chirurgie classique, et leurs résultats se complètent. RAZOR, publié dans The Lancet en 2018, a suivi 302 patients dans quinze centres américains. À deux ans, 72,3 % des patients opérés au robot vivaient sans progression de leur cancer, contre 71,6 % après chirurgie ouverte : la technique robotique n’était pas inférieure. La reconstruction urinaire s’y faisait toutefois hors du corps, par une incision.

iROC, publié dans JAMA en 2022, est allé plus loin : le chirurgien a réalisé tout le geste, reconstruction comprise, à l’intérieur de l’abdomen. Sur 338 patients tirés au sort dans neuf centres britanniques, les opérés au robot ont passé 82 jours en médiane vivants et hors de l’hôpital dans les 90 jours qui suivent l’opération, contre 80 après chirurgie ouverte. Le séjour initial a duré sept jours en médiane, contre huit, et les réadmissions ont été moins nombreuses.

La qualité de vie donne des résultats semblables. Meilleure chez les patients opérés au robot entre le cinquième et le douzième jour, elle s’égalise avec celle du groupe ouvert au vingt-sixième jour. Les investigateurs jugent l’importance clinique de l’écart incertaine.

Il faut donc tempérer les promesses. Le robot raccourcit un peu l’hospitalisation et adoucit les premiers jours ; aucun gain de survie n’est démontré. Aucun des deux essais ne ciblait la néovessie, et iROC n’a recruté que des chirurgiens déjà rodés, forts de plus de trente cystectomies avec la technique testée.

Apprentissage de la miction, complications, suivi à vie : les contreparties d’une vie sans poche

La néovessie ne fonctionne pas comme l’ancienne. Au début, elle contient 150 à 200 millilitres et le patient la vide toutes les deux à trois heures pour éviter les fuites par débordement. Les intervalles s’allongent ensuite jusqu’à cinq ou six heures le jour, tandis que la capacité grimpe vers 400 à 500 millilitres.

La continence se gagne sur plusieurs mois : le contrôle diurne s’améliore surtout durant les 6 à 12 premiers mois. Les séries publiées rapportent 85 à 100 % de continence diurne et 60 à 95 % de continence nocturne. Les femmes affichent des taux plus bas : 54 % le jour et 53 % la nuit dans une série multicentrique de 146 patientes. Environ 15 % des opérés doivent se sonder pour vider leur néovessie.

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Dans les grandes séries, plus de la moitié des patients subissent une complication dans les 90 jours, toutes gravités confondues : infections urinaires et abcès abdominaux en tête. Le rétrécissement de la jonction entre l’uretère et le réservoir touche environ 6,5 % des patients après cystectomie robotique avec dérivation intracorporelle, et jusqu’à 14 % des patients repassent au bloc.

L’intestin réabsorbe une partie de l’urine, ce qui dérègle la chimie du sang. Jusqu’à la moitié des patients présentent une acidose métabolique un mois après l’opération, et jusqu’à un tiers prennent du bicarbonate à long terme. Les médecins surveillent aussi les reins et la vitamine B12, absorbée dans la dernière partie de l’intestin grêle. Le suivi enfin dure toute la vie.