Mal de tête persistant après une chute : attention à l’hématome sous-dural

Un homme de 80 ans glisse sur un tapis et se cogne la tête contre l’encadrement d’une porte. Il se relève, rit de sa maladresse, la douleur passe, l’incident s’efface. Trois semaines plus tard, il marche d’un pas hésitant, perd le fil des conversations et se plaint d’un mal de tête tenace. Ses proches y voient un coup de fatigue, voire un début de démence. Le scanner cérébral livre pourtant un autre verdict : un hématome sous-dural.

Une poche de sang s’est formée entre le cerveau et la dure-mère, la plus externe des membranes qui l’enveloppent. Les veines fragiles qui relient les deux se sont déchirées, le sang s’est accumulé, la pression a grimpé. L’hématome sous-dural constitue une urgence médicale, parfois silencieuse pendant des semaines. Il frappe surtout les personnes âgées, mais un choc violent le provoque à tout âge.

Les anticoagulants, l’abus d’alcool et le rétrécissement du cerveau avec l’âge augmentent le risque. Le pronostic dépend de la vitesse de la prise en charge : drainé à temps, l’hématome laisse fréquemment peu de traces, alors qu’un diagnostic tardif expose à des séquelles durables, voire à la mort. Reconnaître les premiers signes peut donc sauver une vie.

Causes de l’hématome sous-dural : un choc, même léger, parfois suffit

Le cerveau baigne dans un liquide protecteur, enveloppé de trois membranes. La plus externe, la dure-mère, ne le touche pas : un espace étroit les sépare, traversé par de petites veines fragiles. Quand un choc secoue la tête, elles se déchirent et le sang s’y accumule. Chutes, agressions, accidents de la route et blessures sportives en sont les origines classiques.

Chez les personnes âgées, la mécanique se révèle plus sournoise. Avec les années, le cerveau perd du volume et s’éloigne de la dure-mère ; les veines s’étirent et cèdent au moindre choc. Une bosse banale suffit, et la victime n’en garde parfois aucun souvenir. L’hématome chronique se constitue alors sur plusieurs semaines, sans bruit.

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Les médicaments qui fluidifient le sang entrent aussi en jeu : sous anticoagulants ou sous aspirine, le risque grimpe même après un traumatisme crânien bénin. L’abus d’alcool pèse dans la balance, par les chutes qu’il provoque comme par ses effets sur la coagulation. Certains hématomes surgissent sans cause identifiée. Chez le nourrisson, ils évoquent parfois des violences, dont le syndrome du bébé secoué.

En Suisse, le taux d’hospitalisation pour un hématome chronique opéré atteint 64 pour 100 000 habitants entre 80 et 89 ans, contre 8 pour 100 000 dans l’ensemble de la population. Le vieillissement des sociétés accentue la tendance : selon une projection américaine, l’hématome chronique deviendra d’ici 2030 la pathologie neurochirurgicale crânienne la plus courante chez l’adulte.

Hématome sous-dural aigu ou chronique : des symptômes à deux vitesses

Les médecins distinguent trois formes selon le temps écoulé depuis le saignement. L’hématome aigu se manifeste dans les trois jours qui suivent un traumatisme, d’ordinaire violent, et s’accompagne, dans bien des cas, de lésions du cerveau lui-même. La forme subaiguë s’installe entre trois jours et trois semaines environ. Au-delà, on parle d’hématome chronique : le sang se liquéfie, une membrane fragile l’entoure et la poche grossit à bas bruit.

Les signes dépendent du volume de la poche et de la vitesse du saignement. Dans la forme aiguë, ils éclatent vite : mal de tête violent, vomissements, somnolence, parfois perte de connaissance. La forme chronique avance masquée. Elle engendre un mal de tête tenace, une marche instable, des oublis et une humeur changeante, des troubles que l’entourage met souvent sur le compte de l’âge. Chez un adulte âgé qui semble sombrer dans la démence, un scanner permet d’écarter ou de confirmer un hématome traitable.

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Après un choc à la tête, même ancien de plusieurs semaines, certains signes exigent un avis médical sans délai :

• mal de tête persistant ou qui s’aggrave ;
• confusion, somnolence inhabituelle, trous de mémoire ;
• nausées et vomissements répétés ;
• difficulté à parler, troubles de la vision ou de l’équilibre ;
• faiblesse d’un côté du corps ;
• crise d’épilepsie ou perte de connaissance.

Les personnes sous anticoagulants ou antiplaquettaires méritent une vigilance particulière : après un coup à la tête, même sans symptôme, un avis médical rapide s’impose. Devant un signe d’alerte, mieux vaut appeler le numéro des urgences que patienter.

Diagnostic et traitement de l’hématome sous-dural

Le médecin interroge le patient et ses proches (chutes récentes, anticoagulants, alcool), puis teste la force, l’équilibre, la parole et la vigilance. Le scanner cérébral tranche en quelques minutes : le sang frais y apparaît en blanc, le sang ancien en gris foncé, et un mélange des deux trahit un nouveau saignement dans un hématome déjà installé. L’IRM complète le bilan dans les cas douteux, et une prise de sang vérifie la coagulation.

Un petit hématome sans symptôme ne réclame parfois qu’une surveillance par scanners répétés. Dès que les troubles s’installent ou que la poche grossit, la chirurgie prend le relais. Le neurochirurgien perce un ou deux orifices dans le crâne, les trous de trépanation, évacue le liquide, puis laisse un drain quelques jours, qui réduit le risque de récidive. Un caillot aigu volumineux exige en revanche une craniotomie, l’ouverture d’un volet osseux.

La récidive reste le point faible : entre 10 et 20 % des hématomes chroniques reviennent après l’opération. L’embolisation de l’artère méningée moyenne ouvre une piste solide : elle coupe l’arrivée de sang vers la membrane fragile de l’hématome. Dans l’essai EMBOLISE, 4,1 % des patients embolisés ont dû être réopérés dans les 90 jours, contre 11,3 % après chirurgie seule. Un consensus d’experts américains publié en 2025 recommande la technique en complément, pour des patients sélectionnés.

Complications et prévention : les gestes qui réduisent le risque

Sans traitement, la pression exercée sur le cerveau abîme durablement les fonctions neurologiques : faiblesse d’un membre, troubles de la parole, perte de mémoire, coma, décès dans les cas extrêmes. L’hématome aigu figure parmi les traumatismes crâniens les plus meurtriers. Pour la forme chronique, le décès dans les 30 jours concerne jusqu’à 9,4 % des patients selon des données de population de 2025.

La suite paraît plus rassurante quand la prise en charge est rapide : après le drainage, les symptômes régressent chez beaucoup de patients. Certains patients gardent pourtant des maux de tête, des vertiges, des difficultés de concentration, des trous de mémoire ou de l’anxiété. Des crises d’épilepsie surviennent parfois des mois, voire des années plus tard : un suivi médical reste nécessaire.

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La prévention commence par la protection de la tête : ceinture bouclée en voiture, casque à vélo et à moto, équipement adapté dans les sports de contact. Chez les personnes âgées, la lutte contre les chutes compte davantage encore. Les mesures sont concrètes : retirer les tapis glissants, éclairer les escaliers, installer des barres d’appui, faire contrôler la vue et entretenir l’équilibre par une activité physique adaptée.

Limiter l’alcool retire un facteur de risque supplémentaire. Les patients sous anticoagulants ou aspirine ne doivent jamais arrêter leur traitement de leur propre chef, mais gagnent à en parler à leur médecin en cas de chute. Après un coup à la tête, quelques semaines de vigilance s’imposent : un mal de tête qui s’installe ou un comportement qui change justifie un scanner.