Infertilité : le parcours méconnu derrière la fécondation in vitro (FIV)

Le 25 juillet 1978, dans un hôpital d’Oldham, en Angleterre, naît Louise Brown, le premier bébé conçu en laboratoire. Depuis, la fécondation in vitro (FIV) a donné la vie à au moins douze millions d’enfants dans le monde. Le chiffre impressionne, mais la méthode continue de susciter des questions, des idées reçues et son lot d’appréhension. 

Derrière la FIV se cache un problème de santé répandu. Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), une personne en âge de procréer sur six rencontre l’infertilité au cours de sa vie. L’organisation la définit par l’absence de grossesse après douze mois de rapports réguliers sans contraception. Pour une partie d’entre elles, la fécondation in vitro représente le traitement de procréation assistée le plus efficace.

Le principe tient en une phrase : on réunit un ovule et un spermatozoïde en laboratoire, puis on place l’embryon dans l’utérus. Le parcours, lui, s’étire sur plusieurs semaines, entre injections, échographies, une courte intervention et une attente qui paraît interminable. Qui peut en bénéficier, que se passe-t-il à chaque étape, quelles chances espérer, quels risques accepter, quel budget prévoir ? Voici les réponses, appuyées sur les recommandations des sociétés savantes et des institutions de santé internationales.

La fécondation in vitro répond à plusieurs causes d’infertilité

Lors d’une conception naturelle, l’ovaire libère un ovule qui gagne la trompe de Fallope, y croise un spermatozoïde, puis l’embryon rejoint l’utérus pour s’y implanter. La fécondation in vitro déplace la rencontre en laboratoire : on y féconde avec du sperme des ovocytes mûrs, prélevés dans les ovaires. Le ou les embryons obtenus retournent ensuite dans l’utérus.

L’endométriose et les troubles de l’ovulation, comme le syndrome des ovaires polykystiques, figurent parmi les causes courantes. S’y ajoutent des trompes abîmées ou bouchées, des fibromes, ou des spermatozoïdes trop peu nombreux, peu mobiles ou mal formés. Le traitement intervient aussi quand les examens ne révèlent aucune cause, ce qu’on nomme infertilité inexpliquée, ou pour éviter de transmettre une maladie génétique. Avant une chimiothérapie, elle permet de congeler des ovocytes ou des embryons pour plus tard.

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Aucun test isolé ne tranche. L’âge, les antécédents médicaux, la réserve ovarienne, la qualité du sperme et les traitements déjà tentés entrent tous dans l’évaluation. Le bilan de départ comprend :

• une échographie qui explore l’utérus et les ovaires et compte les follicules antraux ;
• un dosage de l’hormone antimüllérienne (AMH) et d’autres hormones, qui renseignent sur la réserve ovarienne ;
• un spermogramme, qui mesure le nombre, la mobilité et la forme des spermatozoïdes ;
• un dépistage des maladies infectieuses chez les deux partenaires ;
• parfois un transfert d’essai pour mesurer la profondeur de l’utérus.

Les étapes d’un traitement de fécondation in vitro, de la stimulation au test de grossesse

Tout commence par un protocole sur mesure, construit à partir du bilan et de l’histoire médicale. Un cycle naturel mène d’ordinaire un seul follicule, une poche de liquide qui abrite l’ovule, à maturité. La stimulation ovarienne en fait grandir plusieurs grâce à des injections d’hormones, pendant huit à quatorze jours environ. Échographies et prises de sang suivent la réponse des ovaires, et le médecin ajuste les doses. Si trop peu de follicules se développent, l’équipe annule parfois le cycle.

Quand les follicules atteignent la bonne taille, une injection de déclenchement achève la maturation des ovocytes. La ponction suit 34 à 36 heures plus tard, avant l’ovulation. Sous sédation et sous contrôle échographique, le médecin aspire le contenu des follicules avec une fine aiguille introduite par voie vaginale, en une vingtaine de minutes. Le jour même, le laboratoire prépare un échantillon de sperme pour retenir les spermatozoïdes les plus vigoureux. Si l’éjaculat n’en contient aucun, un urologue les recueille à même l’appareil génital masculin.

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Au laboratoire, ovocytes et spermatozoïdes se rencontrent, puis les embryons grandissent dans un incubateur où les biologistes suivent leurs divisions. Le transfert intervient deux à cinq jours après la ponction. Le médecin dépose alors un embryon dans l’utérus avec un fin cathéter, un geste indolore mais qui provoque parfois des crampes. Les embryons de bonne qualité restants se congèlent.

Reste l’attente. Environ deux semaines après le transfert, une prise de sang mesure l’hormone bêta-hCG et confirme ou non la grossesse. La phase active d’un cycle avec transfert frais dure deux à trois semaines, davantage si l’embryon a été congelé.

FIV classique ou ICSI, transfert frais ou congelé : des choix faits au cas par cas

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Deux méthodes de fécondation coexistent. Dans la FIV classique, les spermatozoïdes préparés partagent une boîte de culture avec les ovocytes, et la fécondation se fait toute seule. Avec l’ICSI, le biologiste choisit un spermatozoïde et l’injecte dans l’ovocyte. Introduite en 1992 contre l’infertilité masculine, la technique s’est répandue bien au-delà de son indication d’origine. Or les recommandations de la Société européenne de reproduction humaine et d’embryologie (ESHRE) déconseillent l’ICSI quand le sperme ne pose pas de problème, faute de bénéfice démontré.

Le choix entre transfert frais et transfert congelé obéit à la même logique. Le premier a lieu pendant le cycle de stimulation ; le second décongèle un embryon conservé après une préparation hormonale de la muqueuse utérine. L’équipe opte pour la congélation selon la réponse des ovaires, l’état de l’endomètre ou le risque d’hyperstimulation. Aucune voie ne l’emporte pour tout le monde : l’ESHRE ne tient pas pour une bonne pratique la congélation de tous les embryons chez toutes les patientes.

Les médicaments servent à stimuler les ovaires, à empêcher une ovulation trop précoce, à préparer la muqueuse de l’utérus, puis à soutenir le début de la grossesse. Leur choix dépend de l’âge, de la réserve ovarienne et de la réponse aux cycles précédents.

Réussite, risques et suites du transfert : les réalités d’une FIV

L’âge de la patiente pèse plus lourd que tout le reste : plus il avance, plus les chances reculent à chaque cycle. La réserve ovarienne, la qualité du sperme, le développement des embryons et l’état de l’utérus entrent aussi en jeu. Voilà pourquoi aucun pourcentage unique ne vaut pour tout le monde. Un premier cycle n’aboutit d’ailleurs pas toujours à une grossesse.

En ce qui concerne les effets secondaires, les hormones provoquent parfois des ballonnements, des bouffées de chaleur, des maux de tête ou de l’irritabilité. Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne reste rare ; il touche davantage les femmes jeunes ou atteintes d’un syndrome des ovaires polykystiques. La ponction expose à de rares saignements ou infections.

Transférer plusieurs embryons augmente le risque de grossesse multiple, avec davantage de naissances prématurées, d’hypertension et de diabète gestationnel, d’où la préférence actuelle pour un seul embryon à la fois. La FIV s’accompagne aussi d’un risque un peu plus élevé de grossesse extra-utérine.

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Il faut appeler la clinique sans attendre en cas de :

• douleurs abdominales intenses ou qui s’aggravent ;
• gonflement important du ventre ;
• difficultés à respirer ;
• saignements abondants.

Après le transfert, le traitement hormonal se poursuit, et rien n’impose de rester alitée. Les symptômes ne disent pas grand-chose : la progestérone imite les signes d’une grossesse débutante, et l’injection de déclenchement peut rendre un test urinaire positif pendant plus d’une semaine. L’activité physique et les rapports sexuels suivent les consignes du médecin, qui recommande parfois une pause tant que les ovaires restent volumineux.